|
在治疗SARS病人呼吸衰竭的过程中，在有些情况下，需要使用无创呼吸机给病人通气，改善氧合。他们的工作原理大都是通过电机，给病人提供一个持续的正压气流；提供相当于BiPAP或者CPAP两种模式的呼吸治疗。我院2003年3月23日至6月30日使用无创呼吸机为病人通气治疗61例，治愈36例，18例改为有创呼吸为病人通气治疗，共死亡25例。认为在实际临床应用中要注意以下几个问题。1无创性正压给氧：采用口鼻面罩或鼻罩，应用BIBPA呼吸机或其他同步呼吸机采用CPAP或辅助/控制通气(A/C)模式，治疗多种原因引起的低氧血症有确切的疗效，也可以应用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭病人的抢救。其优点纠正缺氧迅速，并纠正低通气，同时采用PEEP，对肺间质水肿、分流造成的低氧也较好，病人易于接受，基本上无插管给氧的副作用。应用无创通气CPAP，其确切有效改善病人的通气和氧合情况，作用机理与ARDS时有创通气的PEEP和CPAP一致。应用无创呼吸机大多取得迅速改善通气和氧合，使气管插管大为减少。PEEP小于0.49kpa时，对血流动力学无明显的影响，超过1.47kpa，对循环功能的抑制作用显著增大。2SARS病人病变主要累及肺间质。重症SARS患者由于肺部炎症性改变，肺泡萎陷和肺间质纤维化，引起通气/血流比例失常，出现胸闷、憋气、呼吸困难和低氧血证。也就是说，他们的通气功能受损情况一般不重，而他们的气体交换功能严重受损。因此，为了改善病人氧合问题，唯一办法就是增加吸入气氧浓度和采用PEEP和CPAP，适当使用激素减轻肺间质水肿。而无创呼吸机由于其通气管路的设计比较简单，他所能提供的正向气流就是空气。虽然可以通过面罩加入较大量的氧气流量，但在呼吸机设定的正向气流较大的情况下，病人吸入气的实际氧浓度已被很大程度稀释，使得病人吸入气氧浓度上升并不明显。3无创呼吸机是通过鼻罩/口罩来给病人实行正压通气，气流要经过口/鼻腔→咽道→气管→肺。因此在通气过程中，通气的压力可以通过咽鼓管来压迫耳膜，进而产生明显的痛感，使病人很不容易耐受。4SARS病人是本病的主要传染源，一般症状越重传染性越强，极少数病人传染性极强，被称为超级传播者(Super-spreader)即“毒王”。在广州、香港和北京都有发现。例如周某，男，44岁，传染家庭18人发病，传染医务人员近百名[4]；王氏报告[5]与病人密切接触被感染的病例占48％。呼吸道有蓄势已久的大量含病毒痰液，传染性极强[4、5]。使用未改装的无创呼吸机治疗，因为病人肺中的气体直接从呼吸道经与无创呼吸机面罩相连的气体排出口处呼出，把大量含SARS病毒传染性的漩涡状气体排放在呼吸道周围及室内，病毒含量非常高，医护人员与之面对面的近距离接触，即使采取了严密的防护措施，被SARS冠状病毒感染的可能性仍然很大。这些都是传染给医务人员很重要的原因，这一点尤其值得关注。鉴于以上几个因素，我们对无创呼吸机治疗的使用方法提出如下建议：第一、由于无创呼吸机对病人的有效吸入气氧浓度不能明显改善，或者说不能很好保证；同时，病人的耐受性也不是很好。因此我们建议：对于一般病人，要尽量使用面罩吸氧，注意加大氧气流量。只有当病人的通气功能也出现障碍时，才考虑使用无创呼吸机治疗。第二、若使用无创呼吸机，要注意如下几点：设定的呼吸机吸入气压力要合适。如果吸入气压力设定高，则呼吸机供给的正压气流流量大，会使病人吸入气的氧浓度被大量稀释而下降，影响病人的氧合。而且，吸入气压力很高会使气流对病人耳膜的冲击力增加，影响病人的耐受性。压力太高，还可能造成纵隔气肿/气胸。ARDS病人进行机械通气时，越来越多采用降低吸气峰压，提高平均气道压和小潮气量(5～6ml/kg)相结合的通气方法。压力限制性人工呼吸不仅实现了气道峰压的限制，而且结合倒置吸/呼比，常可产生比容量型人工呼吸更好的氧合效果，是一种值得推荐的通气模式，反比通气(IRV)：IRV的吸气时间长于呼气时间。一般吸气时间为50％，再加上吸气暂停时间20％～30％，通气频率为16～22次/分，吸气峰压限制在2.94～3.43kPa(30～35cmH2O)。如果设定的压力太小，则无创呼吸机提供的气流量太低，一方面不能有效改善通气，失去使用无创呼吸机的优势；另一方面可能导致病人呼出气的重复吸入，增加死腔量，也会影响病人的氧合。如图3所示，是现有的一种呼吸装置，出气口2为腔体内壁上几个有一定倾斜的小槽，由于进气口1进来的气体压力很大，出气口2又具有一定的导向性，呼气不会从进气口1冲出，只可能沿出气口2排出，这种呼气散发性很强，如果不加以控制，带有病毒的呼气就极易感染周围的人。如图4所示，是对图3所示呼吸装置的改进。用带有导气管接口的橡皮囊5紧紧套在出气口2上，将接触部位勒紧，多余橡皮扎紧，病人呼出来的气体就可以通过与出气口2相联的导气管导入特定的消毒装置，而不会直接排放到周围空气中。无创呼吸机在正常工作条件下，能够提供一个持续正向气流。在病人的呼吸周期中，呼出气压力的设定相当于给病人增加一个PEEP，对病人的氧合有利。但要考虑到：其设定的数值要和吸入气压力的设定相匹配，而且还要考虑到呼吸机的排气装置的具体情况，切不可将呼出气压力的设定值，低于呼吸机排气系统的固有阻力；否则也会引起重复吸入，增加死腔量。值得注意的是设定较低的压力参数。在通气过程中对病人咽鼓管一耳膜的冲击还是存在的。这也是病人不能耐受无创呼吸机的主要原因。因此，在使用的时候，一定要争取病人的配合，必要时可以使用棉球塞住病人的双侧外耳道，可以有效减轻病人的耳痛症状，提高耐受性。第三、两种无创呼吸机排气系统的改装：如图1所示，是现有的一种呼吸装置，出气口2为一圆形塑料壳上的开口，进气口1单向进气，呼气利用自身的气压冲出出气口2，这种呼气散发性很强，如果不加以控制，带有病毒的呼气就极易感染周围的人。如图2所示，是对图1所示呼吸装置的改进。用一个少儿面罩6箍到圆形塑料壳上，由于尺寸恰好匹配，所以边缘不会漏气，根据实际情况，也可以用其它带有导气管接口的圆罩箍在塑料壳上，这样病人呼出来的气体第四、呼气消毒装置在以往的呼吸系统疾病临床诊断治疗的过程中，由于病人呼出的气体一般不具有传染性，不会导致医务人员感染上病毒，所以呼气一般都直接排放到患者面部周围和病房的空气中。但是由于SARS病毒的极大传染性，在对SARS患者的治疗过程中，病人的呼气如果直接排放到患者面部周围和病房的空气中，将极大的增加医务人员的感染几率。带有SARS病毒的气体，一旦经过某些特殊的消毒液消毒以后，就不再具有传染性，如果能够将SARS病人的呼气消毒以后再释放到空气中，就能够很好的遏制病毒的传播，保护医务人员的身体健康。具体实施方式：如图5所示，消毒装置主要由进气管2、消毒槽4、隔板5和定位板3组成。进气管2上部安装有单向阀1，使气体只能从上往下进气，不能反向。定位板3安放在消毒槽4上端，隔板5安放在消槽4内。刊掘乏2下端浸入消液6中，消毒槽4外壳用透明材料制成，下部标注水位刻度，透过透明外壳，一旦发现消毒液6低于一定高度，有可能导致进气管2下端露出液面，就可以及时补充消毒液6。该排气系统消毒器具有如下特点：(1)增加呼气阻力很小(约等于通过单向阀到达消毒液面下水深压力)而且可以调节。(2)通过单向阀可防止吸气时气体回流。(3)把大量排放在呼吸道周围及室内的、呈漩涡状的、含SARS病毒的气体经消毒器远离医护操作人员(可放在室外)并直接杀灭SARS病毒。这样由于净化了空气，使患者避免重复吸入感染，医护人员与患者面对面的近距离接触，也可大大减少被感染的机会。大大减少医患之间心理距离。由于SARS病情变化快进展快，所以应密切观察病情、动态监测血常规、胸部X线、血气分析及生命体征变化，发现异常及时处理。患者出现气促等缺氧表现时应给予持续中高流量吸氧。当呼吸次数大于30次/分或吸氧3-5L/min,SaO2请参考这网站希望对您有所帮助。呼吸衰竭作为临床常见的综合征，由其导致的低氧血症和/或高碳酸血症严重危及患者的健康甚至生命。现代机械通气技术（主要是正压机械通气技术）作为临床救治呼吸衰竭的最主要手段，使得重症呼吸衰竭的病死率从上世纪70年90%以上降至目前的40%左右，挽救了众多患者的生命，广泛应用于各临床科室[1,2]。随着机械通气新理论和新技术的临床应用，众多循证医学的研究结果不断地改写着临床医务人员的理念，使得我们有必要更新观点、重新认识了解无创、有创正压机械通气技术治疗呼吸衰竭这一传统而又崭新的话题。一、无创有创正压机械通气的区别与联系：临床应用的正压机械通气包括无创（Noninvasive）和有创（Invasive）通气部分。无创正压通气（Noninvasivepositivepressureventilation,NPPV）是指不需建立人工气道进行的正压机械通气方式，临床多应用口鼻面罩或鼻罩进行正压通气，另外也有采用全面罩、鼻塞等方式进行NPPV治疗。有创正压通气（Invasivemechanicalventilation,IMV）是指通过建立人工气道（经鼻或经口气管插管、气管切开）进行的正压机械通气方式。无创通气与有创通气比较，具有设置简便、患者易于接受、不容易继发肺损伤和肺部感染等特点，但是也有人机同步性较差、潮气量不稳定、不利于气道分泌物引流等缺点，归纳二者的区别总结如下（表1）[1,3,4,5]：表1：无创、有创正压通气的区别无创正压通气有创正压通气呼吸机区别体积较小，面板简单高流量低压力、漏气补偿较好监测报警设置简单体积较大，面板复杂低流量高压力、漏气补偿较差监测报警设置完善呼吸机连接方式经口鼻面罩、鼻罩、全面罩等方式连接经口、鼻气管插管或气管切开方式连接机械通气模式较少，BiPAP(Bi-level,I/E),CPAP等较多，VCV,PCV,SIMV,PSV等适用病人轻中度呼吸衰竭患者重度呼吸衰竭患者应用范围重症监护病房、普通病房、家庭重症监护病房优点连接简便，携带方便保留患者正常生理功能（说话、咳痰、进食等）痛苦小、易耐受避免有创机械通气的并发症避免或减少镇静剂的应用医疗费用相对较低管路密闭性能好人机配合较好有空氧混合气、可以准确设置吸入氧浓度气道管理容易保证通气参数和报警设置完善，能够保证精确通气，并及时发现问题缺点气道密闭性差，容易漏气监测报警设置简单多没有空氧混合气，无法精确设置吸入氧浓度不利于气道分泌物引流气体加温加湿不充分死腔较大容易导致腹胀容易导致面部损伤管路连接复杂，体积笨重无法保留患者正常的生理功能病人耐受性差，需经常应用镇静或肌松药物机械通气相关并发症常见（口鼻粘膜和声带的损伤、呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺损伤等）部分患者容易导致呼吸机依赖医疗费用昂贵虽然无创和有创机械通气有着一定的差异，但是我们应当将二者看作为临床治疗呼吸衰竭的两种重要手段或者是一种疾病不同阶段的机械通气方式，因此无创和有创通气之间有着密切的联系。如AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）患者早期可以应用NPPV治疗，如果病情进一步加重可以进行IMV治疗，病情一旦得到缓解可以提前拔管继续NPPV治疗以避免有创机械通气的并发症。在临床上常常有这样的情况，ICU的医生重有创通气而忽视无创通气，呼吸科的部分医生又过分强调无创通气的重要性；而且国内外的文献也多是将无创和有创通气分开进行阐述，这样必然会导致人为地将二者分离。令人可喜的是近些年来国内外诸多学者愈来愈重视无创和有创机械通气的密切关系，二者的正确应用必然会为更多的呼吸衰竭患者带来福音[6,7,8]。
|
